Zolgensma® (onasemnogeno abeparvoveque) negado pelo plano de saúde

O plano de saúde é obrigado a cobrir o Zolgensma?

A Lei dos Planos de Saúde obriga o plano a cobrir as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças, e a AME é uma delas. Além disso, em 6 de fevereiro de 2023, a ANS incorporou o Zolgensma ao Rol de coberturas obrigatórias, para pacientes pediátricos com até 6 meses de idade com AME tipo I que estejam fora de ventilação mecânica invasiva por mais de 16 horas por dia. Foi a primeira terapia avançada a integrar a lista.

Quando o caso da criança não se encaixa exatamente nessas regras, o plano costuma negar. Mesmo assim, a negativa pode ser discutida na Justiça, com base no laudo do médico e nas provas científicas.

Para que serve o Zolgensma

O onasemnogeno abeparvoveque (nome comercial Zolgensma®) é uma terapia gênica para a Atrofia Muscular Espinhal (AME), doença genética rara que enfraquece os músculos e pode comprometer a respiração e a vida do bebê. É aplicado uma única vez, na veia, em ambiente hospitalar. Quanto mais cedo é aplicado, melhores costumam ser os resultados.

Quanto custa

É conhecido como um dos remédios mais caros do mundo: a dose única custa milhões de reais.

Por que o plano costuma negar o Zolgensma

O plano costuma negar quando a criança não se encaixa exatamente nas regras da ANS — por exemplo, por ter mais de 6 meses de idade ou outro tipo de AME —, ou alegando que já existem outros tratamentos na lista.

Como a Justiça tem tratado o pedido

Há decisões judiciais obrigando planos a custear o Zolgensma mesmo fora das regras estritas da ANS, quando o laudo médico demonstra que essa é a melhor opção para a criança. Por envolver valores muito altos, esses casos exigem documentação médica e científica especialmente cuidadosa.

Por que o tempo importa

Na AME, o tempo é decisivo: a perda de neurônios motores é irreversível, e o atraso pode significar perda de movimentos e da capacidade de respirar. Por isso, a ação judicial pode ser proposta com pedido de liminar, que é uma decisão provisória do juiz, dada logo no início do processo.